Quais sao os prazos maximos de atendimento do plano de saude pela ANS?

O que são os prazos máximos de atendimento da ANS?

Todo plano de saúde no Brasil precisa seguir prazos máximos para autorizar e agendar consultas, exames, cirurgias e terapias. Esses prazos são definidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), a agência reguladora do setor, através da Resolução Normativa 259/2011, hoje consolidada pela RN 566/2022.

Na prática, isso significa que a operadora não pode demorar o tempo que quiser para marcar o seu atendimento depois que você faz o pedido. Existe um limite máximo, contado a partir da solicitação, e esse limite muda conforme o tipo de procedimento: uma consulta com clínico geral tem um prazo, uma cirurgia eletiva tem outro, um exame de alta complexidade tem outro ainda.

É importante entender que esse prazo é o limite máximo permitido, não uma meta ideal a ser perseguida pela operadora. Ela pode, e deve, atender antes disso sempre que possível. O problema começa quando esse limite é ultrapassado sem justificativa.

Onde conferir o prazo exato do seu procedimento?

Como os prazos variam por tipo de atendimento, o primeiro passo antes de cobrar qualquer coisa da operadora é confirmar qual é o prazo que se aplica ao seu caso. Duas fontes oficiais servem para isso:

• O site da ANS, em ans.gov.br, que traz a tabela vigente de prazos máximos de atendimento por tipo de procedimento.
• O Disque ANS, telefone 0800 701 9656, com atendimento de segunda a sexta, das 9h às 17h, para tirar dúvidas por telefone.

Ao consultar, tenha em mãos o nome do procedimento (ou o código TUSS, se o seu médico informou) e o tipo de atendimento: se é consulta, exame, cirurgia, terapia ou atendimento de urgência e emergência. Isso ajuda a localizar o prazo certo, já que a tabela da ANS é organizada por categoria.

O prazo conta em dias corridos ou em dias úteis?

Essa é outra informação que varia conforme o tipo de atendimento, então não dá para generalizar. A norma da ANS especifica, procedimento por procedimento, se a contagem é em dias corridos (incluindo fins de semana e feriados) ou em dias úteis.

Por isso, ao anotar a data do seu pedido de autorização, vale já confirmar junto à ANS, pelo site ou pelo Disque ANS, se o prazo do seu procedimento específico conta em dias corridos ou em dias úteis. Essa diferença muda a data limite que a operadora tem para te atender, então não convém supor um formato ou outro.

Qual a diferença entre o prazo de atendimento e o prazo da reclamação na ANS?

Aqui vale uma explicação importante, porque é fácil confundir os dois prazos.

O primeiro é o prazo de atendimento: o tempo máximo que a operadora tem para marcar a sua consulta, exame, cirurgia ou terapia depois que você pede autorização. Esse prazo varia por tipo de procedimento e deve ser confirmado em ans.gov.br, conforme explicado acima.

O segundo é diferente: é o prazo que a operadora tem para responder à ANS depois que você abre uma reclamação formal, chamada NIP (Notificação de Intermediação Preliminar). Esse prazo é conhecido e vale para demandas assistenciais em geral: 5 dias úteis.

Ou seja, se o prazo de atendimento estourar e você abrir uma NIP, a operadora não tem mais 5 dias úteis para te atender. Ela tem 5 dias úteis para responder à ANS sobre o que está acontecendo com o seu pedido, o que normalmente já resolve a situação, já que boa parte das operadoras regulariza o atendimento assim que a ANS entra em contato.

Tabela: prazos por tipo de atendimento (confirme antes de contar os dias)

A tabela abaixo lista os principais tipos de atendimento cobertos pela regra de prazos máximos da ANS. Os prazos exatos não estão preenchidos de propósito: cada um precisa ser confirmado na fonte oficial antes de você contar os dias, porque a ANS pode atualizar esses valores por norma.

Confirme o valor exato de cada linha em ans.gov.br ou pelo Disque ANS 0800 701 9656 antes de considerar que o prazo do seu caso estourou. Os prazos podem ser atualizados por norma da ANS, e usar um número desatualizado pode te levar a uma conclusão errada sobre o seu caso.

O que fazer se o plano estourar o prazo?

Se você já confirmou o prazo oficial do seu procedimento e ele já passou sem que a operadora tenha marcado o atendimento, existem canais gratuitos para cobrar isso, sem precisar de advogado nessa primeira etapa.

O caminho mais direto é o Disque ANS ou o próprio site da ANS, onde é possível abrir uma reclamação formal, a NIP, contra a operadora. Esse canal costuma resolver boa parte dos casos, porque, ao ser notificada pela ANS, a operadora sabe que tem um prazo curto para responder.

Passo a passo: prazo estourou, veja o que fazer

• Passo 1: Confirme o prazo exato do seu tipo de atendimento em ans.gov.br ou pelo Disque ANS 0800 701 9656, incluindo se a contagem é em dias corridos ou em dias úteis.
• Passo 2: Anote a data em que você fez o pedido de autorização ou agendamento junto à operadora. Essa é a data de início da contagem do prazo.
• Passo 3: Calcule a data limite com base no prazo oficial confirmado no Passo 1, contando a partir da data anotada no Passo 2.
• Passo 4: Guarde prints de tela, protocolos de atendimento, e-mails e mensagens trocadas com a operadora. Esses registros comprovam a data do pedido e a demora.
• Passo 5: Se a data limite passou sem que o atendimento fosse marcado, ligue no Disque ANS (0800 701 9656) ou acesse ans.gov.br para abrir uma reclamação formal, a NIP.
• Passo 6: Acompanhe o número do protocolo da sua reclamação. A operadora tem 5 dias úteis para responder à ANS sobre demandas assistenciais, e essa resposta costuma destravar o atendimento.

Quando procurar um advogado

Nem todo estouro de prazo precisa virar um processo judicial. Muitos casos se resolvem só com a reclamação na ANS, principalmente quando a operadora regulariza o atendimento depois de ser notificada.

Ainda assim, existem situações em que a via administrativa não é suficiente. Se o prazo já estourou, você já abriu a NIP e a operadora continua sem marcar o atendimento, ou se há urgência de saúde que não permite esperar mais, pode ser a hora de buscar orientação jurídica.

Nesses casos, um advogado pode avaliar os documentos do seu caso (a data do pedido, os protocolos guardados, a confirmação do prazo oficial e a resposta, ou a ausência de resposta, da operadora) e dizer se há fundamento para uma ação judicial, inclusive com pedido de urgência quando a gravidade do quadro justificar. Não existe garantia de resultado em nenhum processo judicial: cada caso depende das provas reunidas e da análise do juiz sobre a situação concreta.