Plano de saude negou protese ou ortese da cirurgia? O que fazer

O plano é obrigado a cobrir prótese, órtese ou material cirúrgico?

Sim, como regra geral. O artigo 10, inciso VII, da Lei 9.656/98 exclui da cobertura obrigatória apenas as próteses, órteses e acessórios não ligados ao ato cirúrgico (por exemplo, uma cadeira de rodas ou um óculos, cuja colocação ou retirada não exige cirurgia). Na prática, isso significa que a lei garante o fornecimento dos materiais indispensáveis ao sucesso do tratamento cirúrgico. O Rol de Procedimentos da ANS (RN 465/2021 e atualizações) reforça essa lógica: quando um procedimento com cobertura obrigatória envolve a colocação, inserção ou fixação de uma prótese, órtese ou material especial, a cobertura também abrange a retirada, a manutenção e a substituição desse material, conforme indicação do médico assistente. Ficam de fora apenas materiais de finalidade puramente estética.

Há ainda um ponto técnico da própria ANS: cabe exclusivamente ao médico ou dentista assistente definir as características do material (tipo, matéria-prima, dimensões) necessário ao procedimento. Se a operadora questionar a escolha, o profissional deve, quando solicitado, justificar clinicamente a indicação e sugerir ao menos três marcas de fabricantes diferentes, regularizadas na Anvisa, que atendam às mesmas características, mas a decisão final sobre qual delas é adequada continua sendo médica, não administrativa.

Para procedimentos ou materiais que não constam no Rol da ANS, o STF decidiu na ADI 7265 (18/09/2025) que o rol é taxativo mitigado: a operadora pode ser obrigada a cobrir itens fora da lista quando cumpridos, ao mesmo tempo, estes cinco requisitos:

• Prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado.
• Inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de avaliação em proposta de atualização do rol (PAR).
• Inexistência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS.
• Comprovação de eficácia e segurança do tratamento com fundamento na medicina baseada em evidências, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível (ensaios clínicos randomizados e revisão sistemática ou metanálise).
• Existência de registro na Anvisa.

Por que a operadora nega prótese, órtese ou material cirúrgico?

Os motivos mais comuns nesse tipo de negativa costumam ser administrativos, não clínicos:

• Questionamento da marca ou do modelo: a operadora afirma que só cobre um material "genérico" ou de outro fabricante, mesmo quando o médico especificou marca e modelo por motivo técnico (por exemplo, compatibilidade com instrumental já usado ou histórico do paciente).
• Alegação de que o item não está "ligado ao ato cirúrgico": a operadora tenta enquadrar o material na exceção do artigo 10, inciso VII, mesmo quando a colocação exige cirurgia.
• Falta de registro na Anvisa do modelo específico pedido, especialmente em materiais importados.
• Ausência (alegada) de justificativa técnica do médico, usada como pretexto mesmo quando o relatório já foi enviado.
• Caráter experimental ou "fora do protocolo": alegação que a jurisprudência costuma considerar abusiva quando há indicação médica para o caso, ainda que o procedimento não conste no rol da ANS.
• Prazo e burocracia: o pedido chega perto da cirurgia e a operadora alega que não teve tempo hábil de analisar, mesmo em casos de urgência/emergência, quando a lei exige atendimento imediato.

O que é a NIP e como ela pode ajudar?

A NIP (Notificação de Intermediação Preliminar) é um canal gratuito da ANS para tentar resolver o problema antes de qualquer ação judicial. Você não precisa de advogado para abrir uma NIP. Ao registrar a reclamação, a operadora recebe um prazo de 5 dias úteis para responder à ANS sobre a demanda assistencial. Se a operadora não resolver a situação, ela pode ser multada: até R$ 80.000 por não garantir a cobertura devida (RN 489/2022), e R$ 30.000 por não informar o motivo da negativa por escrito. Você pode abrir a NIP pelo Disque ANS, telefone 0800 701 9656, de segunda a sexta, das 8h às 20h, ou pelo site ans.gov.br.

Em casos de internação já em curso ou cirurgia marcada para os próximos dias, vale registrar no momento da abertura da NIP que se trata de caso urgente, para que o atendente sinalize a prioridade.

Quais documentos você precisa reunir?

Passo a passo depois da negativa

• Passo 1: Exija a negativa por escrito com a justificativa detalhada, mesmo que a primeira resposta tenha sido verbal (por telefone ou no balcão do hospital).
• Passo 2: Peça ao médico assistente um relatório complementar explicando, em termos técnicos, por que aquela marca ou modelo específico é necessário e por que um genérico ou similar não serve para o seu caso.
• Passo 3: Confirme junto à operadora ou à ANS o prazo exato de resposta aplicável ao seu caso: em cirurgias de urgência ou emergência a regra é atendimento imediato, sem exigência de autorização prévia; já para internações eletivas o prazo pode variar conforme o procedimento.
• Passo 4: Abra a NIP na ANS pelo 0800 701 9656 ou pelo site, deixando claro que se trata de cirurgia marcada ou internação em curso.
• Passo 5: Formalize o pedido de reanálise junto à operadora, anexando o relatório complementar e citando a regra do artigo 10, inciso VII, da Lei 9.656/98 e o Rol da ANS.
• Passo 6: Organize toda a documentação reunida (pedido médico, relatórios, negativa, protocolos) para poder usá-la tanto na reclamação administrativa quanto, se for o caso, em uma consulta jurídica.

Quando procurar um advogado

Se a operadora mantiver a negativa mesmo depois da reanálise e da reclamação na ANS, ou se a cirurgia estiver marcada para os próximos dias e não houver tempo de esperar os trâmites administrativos, pode ser hora de avaliar uma ação judicial, muitas vezes com pedido de liminar. Nenhuma empresa ou advogado pode garantir o resultado de uma reanálise, de uma reclamação na ANS ou de um processo judicial. Cada caso tem particularidades de contrato, histórico e documentação que influenciam o desfecho.