Plano de saude negou por carencia? Veja quando isso e abusivo

O plano é obrigado a cobrir mesmo durante a carência?

Carência é o período de espera contado a partir do início da vigência do contrato, durante o qual o beneficiário já paga a mensalidade, mas ainda não tem direito de usar alguns serviços. A Lei 9.656/98 (art. 12, inciso V) fixa os prazos máximos de carência comum que a operadora pode exigir — ela pode oferecer prazos menores, mas nunca ultrapassar esses limites:

• Urgência e emergência: no máximo 24 horas.
• Parto a termo: no máximo 300 dias.
• Consultas, exames, internações e demais procedimentos: no máximo 180 dias.

Já a cobertura parcial temporária (CPT), aplicável apenas a quem declarou doença ou lesão preexistente (DLP), segue uma regra própria: prazo de até 24 meses, previsto no art. 11 da Lei 9.656/98 e regulamentado pela RN 558/2022 da ANS — e não no art. 12, V, que trata só dos três prazos listados acima. Essa diferença é detalhada na seção seguinte.

O ponto central para quem foi negado por "estar em carência" num atendimento urgente está no art. 35-C da mesma lei: a cobertura de urgência e emergência, caracterizada em declaração do médico assistente, é obrigatória assim que passadas as primeiras 24 horas de vigência do contrato. O STJ consolidou esse entendimento na Súmula 597: é abusiva a cláusula que prevê carência para atendimento de urgência ou emergência se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas. Também é abusiva, pela Súmula 302 do STJ, qualquer cláusula que limite no tempo a internação — por isso autorizar só 12 ou 24 horas de internação de urgência e depois cobrar particular ou empurrar para o SUS costuma ser contestável.

Por que a operadora nega alegando carência?

Algumas negativas em situações de urgência e emergência tentam, na prática, prorrogar o prazo legal de 24 horas:

• Tratamento como caso eletivo: a operadora classifica como "consulta de rotina" ou "procedimento eletivo" um atendimento que o médico assistente caracterizou como urgente, para tentar aplicar a carência comum de 180 dias.
• Limite de horas na internação: autorização de apenas 12 ou 24 horas de internação de urgência, com cobrança do restante como particular ou pedido de transferência para o SUS ainda com o quadro instável.
• Confusão entre carência comum e CPT: aplicação do prazo de até 24 meses (próprio de doença preexistente declarada) a um evento que não tem nenhuma relação com condição preexistente.
• Suspeita de doença preexistente não declarada, sem seguir o rito próprio da ANS (explicado abaixo), que exige processo administrativo antes de qualquer suspensão de cobertura.
• Exigência de pagamento particular e reembolso posterior, em vez de autorização direta na rede credenciada, mesmo diante de risco imediato relatado pelo médico assistente.

Qual a diferença entre carência comum e CPT (cobertura parcial temporária)?

A CPT não pode ser usada para negar um atendimento de urgência ou emergência sem relação direta com a doença preexistente declarada: nesse caso, vale o prazo de 24 horas, não os 24 meses da CPT. Se a operadora suspeitar de omissão na declaração de saúde, ela precisa comunicar o beneficiário e abrir processo administrativo junto à ANS (art. 11 da Lei 9.656/98 e RN 558/2022) — é proibido suspender a cobertura ou cancelar o contrato antes da conclusão desse processo.

O que é a NIP e como ela pode ajudar?

A NIP (Notificação de Intermediação Preliminar) é um canal gratuito da ANS para tentar resolver o problema antes de qualquer ação judicial. Você não precisa de advogado para abrir uma NIP. Ao registrar a reclamação, a operadora recebe um prazo de 5 dias úteis para responder à ANS sobre a demanda assistencial. Se a operadora não resolver a situação, ela pode ser multada: até R$ 80.000 por não garantir a cobertura devida (RN 489/2022), e R$ 30.000 por não informar o motivo da negativa por escrito. Você pode abrir a NIP pelo Disque ANS, telefone 0800 701 9656, de segunda a sexta, das 8h às 20h, ou pelo site ans.gov.br.

Em casos de urgência e emergência, vale citar na NIP o prazo de 24 horas descumprido e, se for o caso, mencionar a Súmula 597 do STJ como fundamento de que a carência aplicada foi indevida.

Quais documentos você precisa reunir?

Passo a passo depois da negativa

• Passo 1: Peça a negativa por escrito, com a justificativa detalhada da operadora (por telefone, e-mail ou aplicativo do plano).
• Passo 2: Volte ao médico assistente e peça um relatório atualizado que caracterize claramente a urgência ou emergência, com CID e descrição do risco.
• Passo 3: Confira a data de início do contrato e calcule quantas horas ou dias se passaram até o atendimento, para saber se o prazo de 24h (ou de 180/300 dias, conforme o caso) já tinha sido cumprido.
• Passo 4: Reúna os documentos da tabela acima, incluindo a declaração de saúde, caso a operadora alegue doença preexistente.
• Passo 5: Registre a reclamação (NIP) na ANS, pelo 0800 701 9656 ou pelo site, e organize um pedido de reanálise direto com a operadora.
• Passo 6: Acompanhe os prazos de perto: guarde protocolos, datas e nomes de atendentes a cada contato, até obter uma resposta conclusiva da operadora ou da ANS.

Quando procurar um advogado

Se a operadora mantiver a negativa mesmo depois da reanálise e da NIP, ou se o caso exigir medida judicial urgente para garantir o atendimento a tempo, vale buscar orientação jurídica. Cada caso é único: contrato, quadro clínico e tempo de vigência variam, e uma análise individual é o caminho para entender as opções reais para a sua situação.