Pedido de reembolso do plano de saude foi negado? O que fazer

Quando eu tenho direito a reembolso do plano de saúde?

A lei garante reembolso em situações específicas. O artigo 12, inciso VI, da Lei 9.656/98 assegura o reembolso quando você precisa de atendimento de urgência ou emergência e não é possível usar a rede própria ou credenciada da operadora no momento do atendimento. Isso vale mesmo que você não more perto de um prestador credenciado ou não consiga vaga a tempo.

Além disso, o Superior Tribunal de Justiça (STJ), em decisão de 17 de novembro de 2020, reconheceu que você também tem direito ao reembolso quando a operadora se recusa, sem justificativa, a atender pela rede credenciada. Ou seja: se você tentou marcar consulta ou exame na rede do plano e foi impedido de forma indevida, esse fato reforça o seu pedido de reembolso.

Fora dessas hipóteses, o reembolso por livre escolha (quando você opta por um profissional fora da rede, sem urgência) depende do que está previsto no seu contrato. Cada plano tem uma tabela própria de reembolso, com valores e regras diferentes. Confira essa tabela no seu contrato ou no aplicativo da operadora antes de fazer o pedido [conferir].

Por que o plano de saúde nega ou reduz o reembolso?

As negativas mais comuns têm explicações previsíveis. Em geral, elas caem em um destes grupos: falta de documento, procedimento fora da cobertura contratada, ausência de autorização prévia quando exigida, prazo de envio do pedido vencido, ou divergência entre o que foi cobrado e o que consta na nota fiscal.

Veja os motivos mais frequentes e o que fazer em cada um:

Em todos os casos, a operadora é obrigada a te informar o motivo da negativa por escrito. Isso está previsto na regulamentação da ANS (RN 489/2022), que prevê multa de até R$ 30.000 para a operadora que não informar o motivo da negativa por escrito, e multa de até R$ 80.000 quando fica comprovado que a cobertura devida não foi garantida.

Quais documentos preciso reunir para reapresentar o pedido?

Antes de recorrer, organize a documentação completa. Quanto mais completo o pedido, menor a chance de uma nova negativa por falta de informação. Reúna:

• Nota fiscal ou recibo detalhado, com discriminação do procedimento, valor, data e dados do prestador.
• Relatório ou prescrição do médico assistente, explicando a necessidade do procedimento.
• Comprovante de pagamento.
• Guia de solicitação de reembolso, se exigida pela operadora.
• Carteirinha do plano e documento de identificação do titular.
• Cópia da negativa anterior por escrito, com o motivo alegado.
• Exames ou laudos que sustentem a indicação médica, quando aplicável.

Guarde cópias de tudo, inclusive dos protocolos de atendimento e das datas em que você fez contato com a operadora.

Vale lembrar: a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça confirma que o Código de Defesa do Consumidor (CDC) se aplica aos planos de saúde, exceto os de autogestão. Isso reforça os seus direitos como consumidor durante todo o processo de reembolso, inclusive na forma como a operadora deve te tratar e te informar.

O procedimento negado está fora do rol da ANS?

Se a negativa aconteceu porque o procedimento não consta no rol de procedimentos da ANS, existe um entendimento importante a considerar. Desde a ADI 7265, o rol da ANS é taxativo mitigado (não exemplificativo). Isso quer dizer que, em regra, a operadora só é obrigada a cobrir o que está na lista, mas há uma exceção estreita para casos específicos.

Para cobertura fora do rol, são exigidos todos estes 5 requisitos, cumulativos:

• 1. Prescrição por médico assistente habilitado.
• 2. Inexistência de negativa expressa da ANS e de pendência de análise em PAR (Processo Administrativo de Ressarcimento).
• 3. Ausência de alternativa terapêutica adequada no rol.
• 4. Comprovação de eficácia e segurança por evidências de alto nível ou ATS (Avaliação de Tecnologias em Saúde).
• 5. Registro na Anvisa.

Se algum desses requisitos não for cumprido, a negativa tende a ser considerada correta do ponto de vista técnico, mesmo que pareça injusta na prática. Por isso, o relatório do médico assistente, com justificativa técnica detalhada, é essencial nesse tipo de caso.

Como recorrer da negativa passo a passo?

Depois de reunir a documentação e entender o motivo da negativa, siga esta sequência para recorrer:

• Passo 1: Guarde a nota fiscal ou recibo detalhado de todo atendimento particular, mesmo antes de decidir se vai pedir reembolso. Sem esse documento, o pedido não avança.
• Passo 2: Peça a negativa por escrito, com o motivo detalhado. A operadora é obrigada a fornecer essa justificativa; não aceite apenas uma resposta verbal ou genérica.
• Passo 3: Verifique o motivo alegado à luz do seu contrato e das regras da ANS. Identifique se falta um documento, se o procedimento está fora da cobertura ou se há outro problema pontual.
• Passo 4: Reapresente o pedido com a documentação completa, corrigindo o que gerou a negativa. Protocole a reapresentação e guarde o número do protocolo.
• Passo 5: Se a operadora não responder no prazo informado no contrato ou mantiver a negativa sem justificativa, registre uma reclamação por meio da Notificação de Intermediação Preliminar (NIP) na ANS. É uma via administrativa e gratuita, sem necessidade de advogado. A operadora tem 5 dias úteis para responder a uma demanda assistencial. Você pode abrir a reclamação pelo Disque ANS, telefone 0800 701 9656 (segunda a sexta, das 9h às 17h), ou pelo site ans.gov.br.
• Passo 6: Guarde todos os protocolos, prints e comprovantes de envio. Esse histórico é importante caso você precise avançar para uma reclamação formal ou orientação jurídica depois.

Quando procurar um advogado

Nem toda negativa se resolve apenas com a via administrativa. Pode fazer sentido buscar orientação jurídica quando:

• A operadora mantém a negativa mesmo depois da reclamação na ANS.
• O valor envolvido é alto ou o procedimento é urgente, e a demora está causando prejuízo à sua saúde ou às suas finanças.
• Você já reapresentou o pedido com toda a documentação e recebeu a mesma resposta genérica.
• O caso envolve interpretação de cláusula contratual complexa ou discussão sobre cobertura fora do rol da ANS.

Um advogado pode avaliar o seu contrato, a negativa recebida e a documentação disponível para dizer se existem fundamentos para questionar a decisão. Não existe garantia de resultado: cada caso depende do contrato, dos documentos reunidos e das circunstâncias específicas do atendimento.