Plano de saude negou terapia ABA ou fonoaudiologia para autismo (TEA)? O que fazer

Por que o plano nega terapia ABA, fono ou TO para autismo?

As operadoras costumam negar ou limitar terapias para TEA usando algumas justificativas recorrentes. As mais comuns são: alegar que o tratamento tem "caráter experimental", dizer que o procedimento não está previsto no contrato, apontar falta de guia de autorização, exigir documentos que faltam no seu pedido, ou simplesmente demorar para responder.

Nenhuma dessas razões dispensa a operadora de explicar por escrito, de forma clara, o motivo da negativa. Pela regulamentação da ANS, a operadora é obrigada a fornecer a negativa por escrito, com a justificativa técnica ou contratual. Se você recebeu apenas uma resposta verbal, por telefone ou aplicativo, peça formalmente esse documento antes de qualquer outra providência.

Vale lembrar também que o Código de Defesa do Consumidor se aplica aos planos de saúde, conforme a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça (STJ), exceto nos casos de autogestão. Isso reforça o seu direito a informação clara sobre qualquer negativa.

A terapia do meu filho precisa estar no rol da ANS?

O rol da ANS é a lista de procedimentos e terapias que as operadoras são obrigadas a cobrir. Muitas terapias usadas no tratamento do TEA, como ABA, fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicologia, já constam no rol, geralmente com uma diretriz de utilização (DUT) que define em quais condições a cobertura é obrigatória.

Isso não significa que você pode presumir, sem checar, que a terapia do seu filho está automaticamente coberta sem nenhum critério. O caminho correto é conferir o rol vigente da ANS (em ans.gov.br) e comparar com o relatório do médico ou terapeuta que acompanha seu filho, verificando se o caso se enquadra na diretriz de utilização daquele procedimento.

Quando a terapia está dentro do rol e há indicação médica, a negativa sob alegação de "caráter experimental" é considerada abusiva. Esse entendimento está consolidado na Súmula 96 do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP), que trata exatamente desse tipo de recusa.

E se a terapia estiver fora do rol da ANS?

Desde setembro de 2025, o Supremo Tribunal Federal (STF) decidiu, na ADI 7265, julgada em 18/09/2025, que o rol da ANS é taxativo mitigado. Isso quer dizer que ele não é uma lista fechada e definitiva, mas também não é meramente exemplificativa: para obrigar a cobertura de um procedimento ou terapia que está fora do rol, é preciso reunir, ao mesmo tempo, todos estes cinco requisitos:

• Prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado.
• Inexistência de negativa expressa da ANS e de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR) para aquele item.
• Ausência de alternativa terapêutica adequada já prevista no rol da ANS para o caso.
• Comprovação de eficácia e segurança com base em medicina baseada em evidências de alto nível, ou avaliação de tecnologias em saúde (ATS).
• Registro do procedimento ou tratamento na Anvisa, quando aplicável.

Repare que são cinco condições cumulativas: a ausência de qualquer uma delas já enfraquece o pedido. Por isso o relatório do profissional que acompanha seu filho é tão importante: é ele quem justifica clinicamente por que aquela terapia específica, com aquele formato de atendimento, é necessária para o caso.

Como funciona a reclamação na ANS (NIP)?

A Notificação de Intermediação Preliminar (NIP) é o canal administrativo e gratuito para reclamar de negativas de planos de saúde. Você não precisa de advogado para abrir uma NIP.

Você pode registrar a reclamação pelo site ans.gov.br ou pelo Disque ANS, telefone 0800 701 9656, de segunda a sexta, das 9h às 17h. A partir do registro, a ANS notifica a operadora, que tem um prazo de 5 dias úteis para responder sobre a demanda assistencial.

Operadoras que não garantem a cobertura devida estão sujeitas a multa de até R$ 80.000, conforme a Resolução Normativa 489/2022 da ANS. Deixar de informar por escrito o motivo da negativa também pode gerar multa, de R$ 30.000. Esses valores mostram que a ANS trata a falta de transparência na negativa como infração séria, o que reforça por que vale a pena sempre exigir a negativa por escrito.

Quais documentos preciso reunir para contestar a negativa?

Antes de abrir a reclamação, organize a documentação. Isso agiliza a análise, seja na ANS, seja em uma eventual consulta com advogado. A tabela abaixo resume o essencial.

Quanto mais completa essa pasta, mais rápido você consegue explicar o caso, seja para a ANS, seja para quem for te orientar depois.

O que fazer, passo a passo

Com a documentação em mãos, siga esta ordem para contestar a negativa de forma organizada.

• Passo 1: Peça a negativa por escrito à operadora, com o motivo detalhado. Isso é obrigatório pela regulamentação da ANS.
• Passo 2: Reúna o relatório mais atualizado do médico ou terapeuta que acompanha seu filho, explicando o diagnóstico, a terapia indicada e por que ela é necessária nesse momento.
• Passo 3: Verifique no rol vigente da ANS, em ans.gov.br, se a terapia está prevista e se existe diretriz de utilização (DUT) aplicável ao caso do seu filho.
• Passo 4: Se a terapia estiver fora do rol, confira com o profissional assistente se os cinco requisitos da ADI 7265 (prescrição, ausência de negativa da ANS ou de PAR pendente, ausência de alternativa no rol, evidência científica e registro na Anvisa quando aplicável) estão preenchidos.
• Passo 5: Registre uma reclamação (NIP) na ANS, pelo site ans.gov.br ou pelo Disque ANS 0800 701 9656, informando o protocolo da negativa e anexando os documentos reunidos.
• Passo 6: Guarde cópia de tudo: protocolos, prints de conversas, e-mails e o número da reclamação na ANS. Esse histórico é importante caso o caso precise avançar para outras instâncias.

Quando procurar um advogado

Nem toda negativa se resolve apenas com a reclamação administrativa na ANS. Vale considerar a orientação de um advogado quando:

• A operadora mantém a negativa mesmo depois da resposta à NIP.
• O atraso na liberação da terapia está afetando o tratamento do seu filho, e você precisa avaliar se cabe uma medida judicial urgente.
• O caso envolve tratamento contínuo por tempo indeterminado, ou negativa repetida para o mesmo procedimento.
• Você tem dúvida sobre se a terapia se enquadra no rol da ANS, na DUT aplicável ou nos requisitos da ADI 7265, e precisa de uma análise específica do seu contrato e do laudo do seu filho.

Um advogado pode avaliar o contrato, os documentos médicos e o histórico da negativa para indicar se existe fundamento para uma ação judicial, e qual seria o caminho mais adequado para o seu caso. Cada situação tem particularidades que só uma análise individual consegue captar.