Plano de saude negou home care (internacao domiciliar)? O que fazer

O plano é obrigado a cobrir home care?

Depende. O home care, também chamado de internação domiciliar, pode estar previsto no seu contrato como substituto da internação hospitalar. Nesse caso, a cobertura costuma ser mais simples de exigir, porque já é esperada.

Mas nem sempre a situação é essa. O Supremo Tribunal Federal (STF) decidiu, na ADI 7265 (18/09/2025), que o rol de procedimentos da ANS é taxativo mitigado. Isso significa que o rol não é uma lista fechada, mas também não é uma lista aberta para qualquer procedimento. Para cobertura de itens que estão fora do rol, são exigidos todos estes cinco requisitos, de forma cumulativa:

• Prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado.
• Inexistência de negativa expressa da ANS e de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR) para aquele item.
• Ausência de alternativa terapêutica adequada já prevista no rol da ANS para o seu caso.
• Comprovação de eficácia e segurança com base em medicina baseada em evidências de alto nível, ou avaliação de tecnologias em saúde (ATS).
• Registro na Anvisa, quando aplicável.

Ou seja, não basta cumprir um requisito isolado: todos precisam estar presentes ao mesmo tempo.

Existem, então, dois cenários possíveis para o seu caso: o home care já previsto no contrato ou no rol, e o home care fora do rol, que depende desses cinco requisitos. Não é possível saber, só pela negativa, qual cenário se aplica a você. Isso depende do contrato, do relatório médico e da própria justificativa da operadora.

Especificamente sobre home care, é comum que o contrato preveja apenas alguns serviços, como enfermagem sem período integral, ou cobertura só para determinadas condições. Verifique com atenção o que está escrito na sua apólice e não assuma que a ausência de uma cláusula chamada exatamente "home care" significa automaticamente que não há cobertura: às vezes a internação domiciliar aparece descrita sob outro nome, como "assistência domiciliar" ou "atendimento domiciliar".

Vale lembrar também que, segundo a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça (STJ), ainda vigente, o Código de Defesa do Consumidor se aplica aos contratos de plano de saúde, exceto os de autogestão. Isso é relevante na hora de interpretar cláusulas contratuais ambíguas.

Por que a operadora nega a internação domiciliar?

As operadoras costumam negar o home care por alguns motivos recorrentes:

• Alegam que o contrato não prevê internação domiciliar, mesmo quando ela é indicada como substituta da internação hospitalar.
• Tratam o pedido como conforto da família, e não como necessidade médica documentada.
• Dizem que o relatório médico enviado não é claro sobre a necessidade do home care no lugar da internação hospitalar.
• Alegam caráter experimental do procedimento ou dos equipamentos solicitados. Havendo indicação médica, essa negativa costuma ser considerada abusiva, conforme a Súmula 96 do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP), ainda vigente.
• Não respondem por escrito, ou demoram a responder, o que também é uma prática irregular.

Também é comum a operadora oferecer uma alternativa mais restrita, como manter apenas parte dos cuidados de enfermagem, sem período integral. Se essa alternativa não atender à necessidade médica indicada no relatório, você pode contestar mesmo essa oferta parcial.

A operadora é obrigada a fornecer a negativa por escrito, com a justificativa. Se isso não acontecer, você já tem motivo para reclamar formalmente.

O que é a NIP e como ela pode ajudar?

A NIP (Notificação de Intermediação Preliminar) é um canal gratuito da ANS para tentar resolver o problema antes de qualquer ação judicial. Você não precisa de advogado para abrir uma NIP.

Ao registrar a reclamação, a operadora recebe um prazo de 5 dias úteis para responder à ANS sobre a demanda assistencial. Esse prazo é para a resposta à ANS, é diferente do prazo para o início efetivo do home care em si, que pode variar conforme o caso e o contrato (confirme o prazo aplicável à sua situação em ans.gov.br ou pelo contrato do seu plano [conferir]).

Se a operadora não resolver a situação, ela pode ser multada. A multa pode chegar a R$ 80.000 por não garantir a cobertura devida, conforme a RN 489/2022, e a R$ 30.000 por não informar o motivo da negativa por escrito.

Você pode abrir a NIP pelo Disque ANS, telefone 0800 701 9656, de segunda a sexta, das 9h às 17h, ou pelo site ans.gov.br.

Se, mesmo depois da resposta da operadora à ANS, o problema não for resolvido, você ainda pode buscar outras vias, como o Procon ou a orientação de um profissional do direito, dependendo da urgência do caso.

Quais documentos você precisa reunir?

Antes de contestar a negativa, organize a documentação. Isso agiliza tanto o pedido de reanálise junto à operadora quanto uma eventual reclamação na ANS. Quanto mais completa a documentação, mais rápida tende a ser a análise, tanto pela operadora quanto pela ANS.

Guarde cópias digitais e físicas de tudo. Datas, números de protocolo e nomes de atendentes ajudam a comprovar prazos, caso seja necessário mais adiante.

Passo a passo depois da negativa

• Passo 1: Peça a negativa por escrito, com a justificativa detalhada da operadora. Ela é obrigada a fornecer isso.
• Passo 2: Reúna o relatório médico atualizado, que indique claramente a internação domiciliar como substituta da internação hospitalar, com CID, histórico e justificativa clínica.
• Passo 3: Releia o contrato do seu plano e verifique se existe cláusula sobre home care ou internação domiciliar, e em que condições ela se aplica.
• Passo 4: Converse com o médico assistente para confirmar se o seu caso pode se enquadrar nos requisitos de cobertura fora do rol, listados acima.
• Passo 5: Registre uma reclamação (NIP) na ANS, pelo 0800 701 9656 ou pelo site ans.gov.br, anexando a negativa e o relatório médico.
• Passo 6: Guarde todos os protocolos, datas e nomes de atendentes. Se a operadora não resolver a situação dentro do prazo, você já terá a documentação organizada para buscar orientação jurídica.

Quando procurar um advogado

Nem toda negativa de home care precisa virar um processo judicial. Muitas vezes a reclamação na ANS (NIP) já é suficiente para reverter a recusa, principalmente quando existe indicação médica clara e a documentação está organizada.

Vale considerar orientação jurídica quando:

• A operadora mantém a negativa mesmo depois da resposta à ANS.
• O quadro de saúde é urgente e a demora coloca a pessoa em risco.
• Você não tem certeza se o seu caso se enquadra no contrato, no rol da ANS, ou nos cinco requisitos da cobertura fora do rol.
• A operadora não responde, ou responde de forma genérica, sem justificativa por escrito.

Lembre-se de que os prazos podem ser curtos quando a saúde da pessoa está em risco. Buscar orientação cedo, mesmo que só para entender as opções, não significa necessariamente entrar com uma ação judicial.

Cada caso tem particularidades: tipo de plano, contrato, histórico médico e urgência clínica. Uma análise individual, feita por profissional habilitado, é o caminho para entender quais são as opções reais para a sua situação específica.