Plano de saude negou exame (PET-CT, PET-PSMA ou outro)? O que fazer

Por que o plano nega exames como PET-CT ou PET-PSMA?

As operadoras negam exames de imagem por alguns motivos que se repetem bastante. Os mais comuns são: alegar que o procedimento tem caráter experimental, dizer que o exame não está previsto no contrato, apontar falta de autorização prévia, ou afirmar que não há indicação médica suficiente.

No caso específico de exames como o PET-CT com marcador PSMA, usado para investigar recidiva de câncer de próstata, é comum a operadora alegar apenas que o exame está fora do rol da ANS, sem analisar se os requisitos para cobertura fora do rol foram cumpridos no seu caso.

Entender o motivo exato da negativa é o primeiro passo. A estratégia para recorrer muda bastante dependendo do argumento usado pela operadora.

O exame está dentro ou fora do rol da ANS?

Essa pergunta muda toda a sua estratégia.

Se o exame está dentro do rol da ANS, a operadora não pode negar cobertura alegando caráter experimental quando existe indicação médica. Essa é a posição da Súmula 96 do Tribunal de Justiça de São Paulo, que continua vigente: havendo indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura sob alegação de caráter experimental.

Se o exame está fora do rol da ANS, o cenário é outro. O STF decidiu, na ADI 7265, julgada em 18 de setembro de 2025, que o rol da ANS é taxativo mitigado. Isso significa que a cobertura é, em regra, limitada ao que está na lista, mas existe uma exceção: para a operadora ser obrigada a cobrir um exame fora do rol, é preciso que TODOS estes cinco requisitos estejam presentes ao mesmo tempo. Não basta cumprir um ou dois deles.

• Prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado.
• Inexistência de negativa expressa da ANS e de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR) para aquele item.
• Ausência de alternativa terapêutica adequada já prevista no rol da ANS para o caso.
• Comprovação de eficácia e segurança com base em medicina baseada em evidências de alto nível, ou avaliação de tecnologias em saúde (ATS).
• Registro do procedimento/exame na Anvisa.

No caso do PET-PSMA para câncer de próstata, um estudo internacional chamado proPSMA, publicado na revista Lancet em 2020, mediu acurácia de 92% do PET-PSMA contra 65% de exames de imagem convencionais na detecção de metástases. Diretrizes internacionais de oncologia, como as da NCCN, EAU e AUA, além da Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica (SBOC), reconhecem o uso do PET-PSMA em casos de recidiva bioquímica do câncer de próstata. Esses dados podem ajudar a demonstrar o requisito de eficácia e segurança, mas não substituem a análise do seu caso específico, que depende do quadro clínico e dos documentos apresentados.

Vale saber também que a Conitec, comissão que avalia a incorporação de tecnologias no SUS, abriu, pela Chamada Pública 14/2024, uma avaliação sobre incorporar o PET-CT com 68Ga-PSMA ao rol público. Essa avaliação ainda está em andamento. Não é uma decisão definitiva, então não dá para tratar essa incorporação como fato já consumado.

Já existem decisões judiciais favoráveis à cobertura de PET-PSMA quando os cinco requisitos acima foram comprovados no processo. Isso não é garantia de que o seu caso terá o mesmo resultado: cada decisão depende das provas e dos documentos apresentados naquele processo específico.

O que a operadora é obrigada a te entregar por escrito?

A operadora é obrigada, por norma da ANS, a fornecer a negativa de cobertura por escrito, com a justificativa técnica ou contratual do motivo, sempre que você solicitar. Isso vale tanto para negativa dada por telefone ou aplicativo quanto para negativa depois de um pedido formal.

Se a operadora não informar o motivo da negativa por escrito quando solicitada, ela está sujeita a multa de R$ 30.000, prevista na RN 489/2022 da ANS. Se a operadora não garantir a cobertura devida em um caso de cobertura obrigatória, a multa pode chegar a R$ 80.000.

Guarde essa negativa por escrito. Ela é o documento mais importante para qualquer recurso, seja administrativo ou judicial.

Quais documentos você precisa reunir antes de recorrer?

Organize os documentos abaixo antes de abrir uma reclamação. Isso agiliza tanto a análise na ANS quanto uma eventual avaliação jurídica.

Com esses documentos organizados, você já consegue abrir uma reclamação na ANS ou levar o caso para uma análise jurídica, se for o caso.

Como recorrer da negativa passo a passo?

• Passo 1: Peça a negativa por escrito à operadora, com a justificativa do motivo. Ela é obrigada a fornecer.
• Passo 2: Reúna o pedido médico, os laudos anteriores e a carta de negativa.
• Passo 3: Verifique se o exame está dentro do rol da ANS. O rol vigente pode ser consultado em ans.gov.br.
• Passo 4: Se o exame estiver fora do rol, converse com o médico assistente sobre se os cinco requisitos da ADI 7265, listados acima, podem ser demonstrados no seu caso.
• Passo 5: Registre uma reclamação pela NIP, a Notificação de Intermediação Preliminar, direto no site da ANS (ans.gov.br) ou pelo Disque ANS, telefone 0800 701 9656, de segunda a sexta, das 9h às 17h. O canal é gratuito e não exige advogado.
• Passo 6: Guarde o número do protocolo da reclamação. Para demandas assistenciais como essa, a operadora tem um prazo de 5 dias úteis para responder à ANS.

Se a reclamação pela NIP não resolver, ou se a urgência do seu quadro de saúde não permitir esperar, pode ser a hora de considerar orientação jurídica.

Quando procurar um advogado

Nem toda negativa precisa virar um processo judicial. Muitos casos se resolvem só com a reclamação na ANS, principalmente quando a operadora reconhece o erro depois de ser notificada.

Vale considerar buscar orientação de um advogado quando:

• A via administrativa não resolveu e a operadora mantém a negativa mesmo depois da reclamação na ANS.
• Há urgência de saúde grave, como indicação de progressão da doença, e a operadora insiste em negar mesmo diante da urgência.
• O exame está fora do rol da ANS e você já tem elementos para demonstrar os cinco requisitos da ADI 7265, mas a operadora não reconhece isso.
• Você já pagou o exame particular e quer avaliar se há base para pedir reembolso.

Um advogado pode avaliar os documentos do seu caso específico e dizer se há fundamento para uma ação judicial, incluindo pedido de liminar quando a urgência justificar. Não existe garantia de resultado em nenhum processo judicial: cada caso depende das provas reunidas e da análise do juiz. O importante é chegar a essa conversa com os documentos organizados, para que a avaliação seja mais rápida e precisa.