Plano de saude negou cirurgia bariatrica? O que fazer

Por que o plano nega a cirurgia bariátrica?

As operadoras raramente negam a cirurgia bariátrica dizendo que ela não existe no plano. O mais comum é a operadora negar por entender que você ainda não atende aos critérios clínicos exigidos, como índice de massa corporal mínimo e tempo de tratamento clínico prévio sem resultado. Esses números variam conforme as diretrizes médicas vigentes e devem ser confirmados com o seu médico assistente e no rol atualizado da ANS [conferir]. Outras causas frequentes de negativa incluem relatório médico incompleto, ausência de exames complementares exigidos, entendimento equivocado de que o procedimento está em período de carência, ou divergência sobre qual técnica cirúrgica é adequada ao seu caso.

Em qualquer situação, a operadora é obrigada a informar o motivo da negativa por escrito, de forma clara e específica. Uma negativa recebida apenas por telefone ou por mensagem informal, sem justificativa detalhada, não é suficiente. Vale insistir para receber o documento por escrito, porque ele será a base de qualquer recurso ou reclamação posterior.

A cirurgia bariátrica está no rol da ANS?

A cirurgia bariátrica costuma constar no rol de procedimentos da ANS. Isso significa que, em regra, ela já tem cobertura obrigatória quando existe indicação médica e os critérios clínicos das diretrizes de utilização são cumpridos. Na prática, o problema quase nunca é a falta de previsão da cirurgia no rol, e sim a alegação de que o paciente ainda não preenche os requisitos clínicos exigidos.

Em setembro de 2025, o STF decidiu que o rol da ANS é taxativo mitigado. Isso significa que, para cobertura fora do rol, por exemplo, de um exame, material ou técnica específica relacionada ao seu tratamento, são exigidos todos estes cinco requisitos, cumulativos:

• 1. Prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado.
• 2. Inexistência de negativa expressa da ANS e de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR) para aquele item.
• 3. Ausência de alternativa terapêutica adequada já prevista no rol da ANS para o caso.
• 4. Comprovação de eficácia e segurança com base em medicina baseada em evidências de alto nível, ou avaliação de tecnologias em saúde (ATS).
• 5. Registro na Anvisa (quando aplicável).

Ou seja: a cirurgia em si normalmente já está garantida pelo rol; a discussão maior costuma girar em torno dos critérios clínicos e da documentação, não da existência do procedimento no rol. Havendo indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura sob alegação de caráter experimental (Súmula 96/TJSP, vigente).

Quais documentos provam que você precisa da cirurgia?

Quanto mais completa a documentação, mais fácil fica demonstrar que a indicação médica é adequada e que o seu caso preenche os critérios clínicos exigidos pela operadora. Antes de recorrer, vale reunir:

Peça ao médico assistente para detalhar, no relatório, por que a cirurgia é necessária no seu caso específico, e não apenas repetir informações genéricas do prontuário. Guarde cópias de tudo, inclusive dos protocolos de atendimento e das datas de cada contato com a operadora. Esses registros ajudam tanto no recurso administrativo quanto em uma eventual análise jurídica posterior.

Como recorrer administrativamente sem contratar um advogado?

Antes de pensar em ação judicial, existe um caminho administrativo gratuito: a Notificação de Intermediação Preliminar (NIP), feita diretamente na ANS. Você pode registrar a reclamação pelo Disque ANS, no telefone 0800 701 9656 (segunda a sexta, das 9h às 17h), ou pelo site ans.gov.br, sem precisar de advogado.

Depois de aberta a NIP, a operadora tem um prazo de 5 dias úteis para responder à ANS sobre demandas assistenciais. Esse prazo é para a resposta à agência, e é diferente do prazo para a realização da cirurgia em si. Se a operadora não resolver a demanda ou não justificar a negativa da forma exigida, ela pode ser multada: até R$ 80.000 por não garantir a cobertura devida (RN 489/2022), e até R$ 30.000 por não informar o motivo da negativa por escrito.

Vale lembrar que os planos de saúde estão sujeitos ao Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula 608 do STJ, exceto em contratos de autogestão. Isso reforça o seu direito de receber informações claras da operadora e de contestar a negativa pelos canais oficiais. Se, mesmo depois da NIP, a operadora mantiver a negativa, muitas pessoas passam a considerar uma orientação jurídica especializada, principalmente quando o quadro clínico é urgente.

Meu caso é urgente: isso muda alguma coisa?

Se o seu quadro de saúde é urgente, isso pode mudar a estratégia, mas não elimina a importância de reunir documentos. Peça ao médico assistente para registrar expressamente, no relatório, o grau de urgência e os riscos de adiar a cirurgia. Esse registro costuma ser o que justifica pedidos de análise mais rápida, tanto na via administrativa quanto, se for o caso, em uma eventual medida judicial de urgência. Ao registrar a NIP na ANS, informe claramente que se trata de um caso com risco à saúde.

O que fazer, passo a passo, depois da negativa?

Depois de receber a negativa, alguns passos ajudam a organizar o pedido e a fortalecer um eventual recurso:

• Passo 1: Peça a negativa por escrito, com a justificativa detalhada. A operadora é obrigada a fornecer esse documento.
• Passo 2: Reúna o relatório médico completo, com o histórico de tratamento clínico prévio, as comorbidades e a indicação da cirurgia.
• Passo 3: Confirme com o médico assistente se a técnica indicada e os critérios do seu caso estão de acordo com o rol vigente da ANS [conferir].
• Passo 4: Junte exames complementares recentes e, se exigido, o laudo da equipe multidisciplinar.
• Passo 5: Registre uma NIP na ANS, pelo 0800 701 9656 ou pelo site ans.gov.br, informando o número do protocolo da negativa.
• Passo 6: Guarde protocolos, datas e nomes de atendentes de cada contato com a operadora e com a ANS, para usar como prova se o caso avançar.

Quando procurar um advogado

Nem toda negativa de plano de saúde termina em ação judicial. Muitas situações se resolvem só com a reclamação administrativa pela ANS, principalmente quando a documentação está completa e o motivo da negativa é claramente contestável.

Vale considerar orientação jurídica quando a via administrativa não resolve o problema, quando o quadro de saúde exige urgência incompatível com os prazos de resposta da operadora, ou quando a negativa persiste mesmo depois de você comprovar que atende aos critérios clínicos exigidos. Um advogado especializado em direito à saúde pode avaliar os documentos do seu caso, verificar se há elementos para pedir uma medida judicial urgente e explicar os riscos e os prazos de cada caminho possível.

Não existe fórmula pronta para esse tipo de caso. Cada processo depende dos documentos reunidos, do histórico clínico e das circunstâncias específicas do pedido. Por isso, vale analisar a situação concreta antes de decidir qual caminho seguir.